FEMUR CİSİM KIRIĞI - 6 Ay ile 6 Yaş Arasındaki Çocukta Tedavi : Traksiyon Sistemleri ve Alçılama

 

yaralanma mekanizması
klinik görünüm
kırık tipleri ve tanı
< 6 ay tedavi
6 ay-6 yaş: alçılama
6 ay-6 yaş: traksiyon
iskelet traksiyonu
elastik çivileme
eksternal fiksasyon
plak ile tespit
rijid çivileme
tedavi algoritması

Tedavi 

6 Ay ila 6 Yaş Arası

Traksiyon + Alçılama. Kilolu bir çocukta (ya da daha büyük bir çocukta) daha fazla bir traksiyon kuvveti gerekebilir. Asılacak aşırı ağırlık (4 kg ve fazlası) cilt tahrişi yaratacağından iskelet traksiyonu tercih edilir. İskelet traksiyonu kemiğin belli bir bölgesinden geçirilen Kirschner teli aracılığıyla uygulanan bir traksiyonu çeşididir. Traksiyon kuvvetinin doğrudan kemiğe yansıması kırığa hakim olmak açısından büyük üstünlük sağlar, ancak minimal de olsa cerrahi bir işlem olması ve tel yolu infeksiyonu olasılığı iskelet traksiyonunun olumsuz yönleridir.

İşlem genelde lokal anesteziyle gerçekleştirilir, ancak çok huzursuz bir çocukta sedasyon anestezisi gerekebilir. Telin gireceği yer ile çıkması olası olan alan lokal anestezi ile uyuşturulur. Telin kemiğe gireceği ve çıkacağı alandaki periost da lokal anestezi ile genişçe infiltre edilir. Tel giriş yeri olarak adduktor tüberkülün 2 cm proksimali seçilir. Daha proksimale çıkılması Hunter kanalından geçen femoral arteri zedeleyebilir. Telin eklem içinden, ya da büyüme plağından geçmemesine dikkat edilir. İlke olarak tüm iskelet traksiyonlarında kemiğin metafiz kısmı tercih edilir, çünkü burası kemiğin en kalın ve kanlanması en bol olan kısmıdır. Kanlanmanın bol olması olası bir tel yolu infeksiyonu açısından olumlu bir özelliktir. Tel iç taraftan dış tarafa doğru geçilir. Tersi yapılacak olursa kemik içinde yolunu sapıtan Kirschner teli istenmeyen yerden çıkarak femoral arteri zedeleyebilir. Telin iç taraftan dış tarafa doğru geçirilmesini kolaylaştırmak amacıyla yastıkla desteklenerek diz bir miktar fleksiyona alınır. Tel geçilirken cilt proksimale doğru çekilerek traksiyon başladığında telin etrafında cildin gerilmesine bağlı oluşacak ağrıdan kaçınılmış olur. Tel femur cisimine dik olmaktan çok eklem aralığına paralel geçilmelidir. Büyük çocukta fazla ağırlık yüklenecekse Kisrchner teli yerine daha kalın olan, orta kısmı yivli Steinmann çivisi tercih edilir. Kirschner teli ya el matkabıyla (perforatör), ya da düşük devirli, elektrikli motor yardımıyla geçilir. Yüksek devir telin dönerek kemikte ilerlemesi sırasında sürtünmeye bağlı olarak aşırı ısı oluşmasına neden olur ve bu da tel etrafında tünel tarzında nekrotik kemik alanına yol açar. Bu alanın zamanla rezorbe olması telin gevşemesiyle sonuçlanır. İşlem sırasında cilt ve telin steril olmasına azami dikkat göstermek gerekir. El perforatörünün, ya da elektrikli motorun steril olmasına gerek yoktur. Kemikten geçirilen tele, her iki ucundan kavrayacak şekilde traksiyon nalı tutturulur ve traksiyon nalı özel bir cihaz aracılığıyla, ya da nalın sonundaki mekanizmayı döndürmek suretiyle tel gerdirilir. Telin gerdirilmesi telin kemiğe hakim olmasını kolaylaştırır.

Femur distalinde infekte olmaya uygun yaralar mevcut olduğu zaman tel yolu infeksiyonuna yol açmamak için, ya da kırık hattı oldukça distalde olduğu zaman Kirschner telinin kırık hematomuna girmesiyle kapalı kırığı açık kırık haline getirmemek için telin tibia proksimalinden geçirilmesi gerekebilir, ancak dizde bağ yaralanması olmadığından emin olmak gerekir. Dikkatsizce gönderilen Kirschner teli tibia apofizini zedeleyip ilerde genu rekurvatuma yol açabildiğinden telin tibia proksimalinden geçirilmesi istenmeyen bir durumdur. Tibia apofizi periferinin ufak bir alanda dahi hasar görmesi, her ne kadar bacak boyunda bir kısalık yaratmasa da ileri derecede deformiteye neden olabilir. Ayrıca, proksimal tibiadan yapılan bu tür bir traksiyon dizde sublüksasyona neden olabilir ve traksiyon sonrası diz rehabilitasyonu uzun olur.

Süspansiyonlu traksiyon ile split Russell traksyonu prensip olarak birbirine benzer. Süspansiyonlu traksiyonda bazı apareye (Thomas ateli ve Pearson eklentisi) gereksinim duyulur, ancak split Russell traksiyonunun kurulumu daha basittir. Traksiyonda kullanılan ve bu yaş grubunda kırık uçlarını kontrol edebilecek ağırlık miktarı ciltte tahrişe neden olacağından, bir cilt traksiyon çeşidi olan split Russell traksiyonu yerine bir iskelet traksiyon çeşidi olan süspansiyonlu traksiyon tercih edilir.

                      süspansiyonlu traksiyon                                                   Thomas ateli ve Pearson eklentisi

Süspansiyonlu traksiyon ve split Russell traksiyonları femur cisminin 1/3 orta ve distal segmentlerindeki kırıklarda etkilidir, ancak aynı şeyi 1/3 proksimal segment kırığı için söylemek zordur. Bu ihtiyacı gidermek için 90⁰-90⁰ traksiyonu tanımlanmıştır. 90⁰-90⁰ traksiyonu bir iskelet traksiyonu çeşididir.

Kalça ve diz 90 derece fleksiyona alındıktan sonra femur tavana doğru çekilir. Boşta kalan baldırı kontrol etmek için ayağa bol pamukla desteklenmiş bot alçı yapılır ve bot alçıdaki ilmiklerden geçirilen iplerle bacağın baldır kısmı havada asılı kalır. İlmikli bot alçı yerine ayağı da içine alan bir askı kullanılabilir. Çekme kuvveti ile femur uzun ekseni aynı doğrultuda olduğundan etkin ve uygulaması basit bir traksiyon çeşididir. Kalça ve dizin 90 derece fleksiyona getirilmesiyle iliopsoas, hamstring ve gastroknemius kasları gevşetilerek kırık uçları arasında düzgün dizilimle birlikte yeterli redüksiyon sağlanır. Femur alt ucundan geçirilen Kirschner teli sayesinde kırık uçları arasındaki rotasyon kusuruna hakim olmak mümkün olur. Bacağın yükseltilmesiyle travma sonrası şişen bacağın drenajı sağlanır. Kırık uçlarının radyolojik kontrolü çok rahat yapılır. Ciltte bakım gerektiren yaraların tedavisi kolaylıkla yapılır. Bu açıdan açık femur cisim kırığı için idealdir.

                        90⁰-90⁰ traksiyonu                                             iskelet traksiyonu  (AT=sdduktor tüberkül)

Traksiyon sonucunda kırık uçlarının gereksiz yere yumuşak dokuları (periost vb.) gererek ağrı oluşturması önlenir. Ağrı kesiciler eşliğinde bir çeşit yatak istirahatine alınan hastanın şiddetli ağrısının hafiflemesiyle kırık çevresindeki güçlü kaslardaki spazm da çözülür ve çekme işlemi etkili olmaya başlar. Takip sırasında hastanın yatağında yapılan röntgen çekimiyle kırık uçları arasında aralanmaya (diastaz) izin verilmez. Kırık kaynama gecikmesine, hatta kırıkta kaynamamaya neden olabilecek böyle bir durum traksiyon ağırlığının bir miktar azaltılmasıyla giderilir. Kırıkta açılanma varsa seçilen traksiyon sistemi revize edilir. Radyolojik takip sonucu kırık uçlarının kaymadan hastayı mobilize etmeye izin verecek kadar tuttuğundan emin olduktan sonra (2 ila 3 hafta) sedasyon altında alçılama gerçekleştirilir (gecikmeli alçılama). Eğer hastada başka yaralanmalar varsa bunların stbil ve alçılamaya izin verir nitelikte olması gerekir. Kırıkta bir miktar açılanma varsa yumuşak kallus skopi ile görerek ve kontrollü bir biçimde kırılarak normal dizilim sağlanır. Kırık uçları hafif tutmuş olduğundan bu işlem sırasında kırık uçlarının kaymasından korkulmaz, ancak o güne kadar olan kırık iyileşmesinde geçen süre sıfırlanmış olur. Alçılama işlemi bittiğinde skopi ile kırığın durumu son bir kez kontrol edilir. Gerekirse alçıdan kama çıkartarak dizilimde düzeltme yapılır. Yaşa göre kırık iyileşmesi toplam 6 ila 10 haftada tamamlanır.


Bu sayfada yer alan bilgilerin tamamı ebeveynleri çocuk ortopedisinin konuları hakkında bilgilendirmek amacıyla verilmektedir.

Bu bilgilerden yola çıkarak ebeveynlerin çocuklarındaki rahatsızlıklara tanı koymaları,

daha da ileri giderek kendilerini hekim yerine koyarak çocuklarını tedavi etmeye kalkışmaları son derece sakıncalıdır.

Bu sayfada yer alan bilgiler bir hekimin muayene sonucu vereceği kararın yerini asla alamaz.


web sayfam hakkındaki düşüncelerinizi öğrenmek isterim. Lütfen
5 dakika zaman
ayırıp anketimi yanıtlayın